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重新认识自闭症

记得在大学学习时,除了对于儿童发展及各种职能治疗方法的修习之外,也必须对于各种疾病或障碍的症状有基本的掌握。我想课程的设计牵涉那么多的理论是合理的,因为治疗人员甚至家长对于孩童障碍的了解与认知会影响治疗模式与方向,并且直接影响治疗的结果。

这一点非常重要!比方说,某治疗师认为小孩的不配合与哭闹属于行为问题,该治疗师使用的介入模式可能使用较多的奖励,处罚或者结构化教学。如果另外一位从业人员对此行为作不同的诠释,并认为这是由于不安全感和能力不足所导致,更多支持与恰当的协助或许是更合适的处理方式。哭闹和不配合的原因可以是其他千千万万的不同理由所引起的。诸如身体不适、肚子饿而无法表达、对治疗者感到陌生甚至前一天父母间的吵架以及诸如此类的原因都可能导致上述的行为。

虽然行为表现看起来都大同小异,但埋在底下的却可以是完全不同的原因。故在决定治疗方向前,对引起行为的根本原因有充分的掌握是必须的。基于此,重新认识自闭儿行为底下的原因是迫切及必须的。否则在表面上打转只会让家长和自闭儿关系更恶劣,增添更多的烦恼与冲突。

诊断

到目前为止,自闭症的诊断仍然是以行为表现为依据。虽然研究者和学者在努力地尝试从生物医学的层面著手,可惜有关方面的技术还不够成熟。作为一名专业的治疗师,我当然希望他们的研究早日获得好的成果。如果生物医学的检验可以清楚得知自闭儿发展障碍底下的生物医学原因的话作为治疗师的我们想必就可以省下一大半的力气了。遗憾的是,我想我们距离这个目标还有一段距离。

在治疗上收集个案资料的部分我偏好使用“多轴向评估(Multiaxial assessment)”系统。此概念源自于“精神疾病诊断准则手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder)”。简单来说,这个概念鼓励医疗人员不单单只看行为表征,更需要进一步以系统化的方式收集个案一般性医学状况、心理社会及环境问题、功能水平等等资料。若仅着重在评估单一目前问题时,这些都可能被忽视。多轴向系统提供一个便利的格式来统合及沟通临床咨讯,掌握临床状况的复杂性,及描述在同一个诊断下不同个案彼此的异质性。

类似这个概念的评估方法在"功能性情感发展,个别化差异,愉悦关系建立的理论(Developmental, individual, relationship based model, 简称DIR)"的治疗方式也有相似的详细描述。而且此理论对于各个功能性发展里程碑与基础能力之间的关系,并且以动态互动的方式来剖析各个基础能力之间的关系,DIR属于难得一见兼具包容性的的理论。掌握了这个分析的技巧后,自闭儿的发展就仿如一张画,会清晰的呈现在脑海中。

个别能力差异

同样被诊断为自闭症的案例,虽然核心的问题类似在建立亲密感及温暖感情与沟通上遇到困难,但在表征底下的基础能力分布却可以是大有分别的。我们把这个称作个别能力差异。

这意思是指,引起这些核心能力障碍的原因皆有差异,因此这时对小孩基础能力分布及发展状况所作的详细分析就非常有意义。对小朋友的个别能力有了清楚的掌握后,治疗人员或者家长就能够针对他们做出专属于他们且能与他们神经系统相对应的个别化互动模式。此种模式一旦被建立,家长与自闭儿的亲密感和有效沟通的目标就差不远了。

自闭儿的境遇

如果想要对这个概念又更好的了解,假想一个正常发展的成人被禁止使用语言一个月,那么可以肯定的是这个原本活跃于社交的成人在社交的参与度上必定会受到很大的冲击。或许我把禁令延长至几个月甚至一年,这个成人慢慢的就会出现类似自闭症的表征“对社交活动系逐渐失去兴趣和动机”。如果我再把他部分的听觉处理能力剥夺,让他在接受语言讯息出现困难,那么他势必会更快地跑到自我封闭的孤岛上。这时我猜想他心里一定希望如果人们说话或沟通的速度能慢些该有多好。

如果人们可以更有耐心的观察或者尝试理解他的手势和肢体语言那就更棒了。若人们与他互动的模式一如既往且不做任何改变,这个成人很可能就会出现烦躁、情绪不稳定的情况。在缺乏了语言表达与接受讯息的能力,这个个体势必会被孤立,并且慢慢的就会延伸出内心的不安。此时他对于社交情境的掌握能力也会大大下降。若这个成人侥幸发展出或系统性的学习到手语那么情况可能会有所改善。但如果这个成人的动作计划能力也很差(就是在模仿他人动作或者使用身体语言时有困难),那么要他去学习一些我们认为很简单的手语也会变得异常的困难。而这时如果有完整的图卡交换系统(Picture Exchange Communication System),与他人沟通就会变得容易很多。他只需要用手指指向对应的卡片就能达成简单的沟通,那或许可以让这个原本正常的成人保留一些沟通与建立亲密感的动机吧!

这个描述就是大部分自闭儿所遇到的情况。社交技巧发展成熟的成人若被放在自闭儿特有的基础能力缺失之处境,尚且会在社交互动上退缩并且失去动机,更何况是自闭儿在婴儿期就携带这些缺陷基础能力来进行学习和发展,阻力之大可想而知。

这个例子还带出了一些额外意义。尽管你不像治疗师那么专业,但只要互动沟通时放慢速度,使用明显的身体语言,明显的语气变换,甚至给予视觉上的支持都可以让自闭儿更有建立与你亲密感和沟通的意愿。当然如果你能够准确的评估各种基础能力以及自闭儿的神经系统处理讯息的状况,在治疗团队的指导下拟定一个专属个别自闭儿的沟通模式,我相信亲子之间的亲密关系与沟通互动很快就会出现。

自闭症的案例是复杂的,其它影响自闭儿发展的因素无法一一的在这里详述。这部分留给家长和教育者慢慢去发掘和体验。

我坚信每一个自闭儿都有能力发展爱人与被爱的能力,家长亦有权利享受与其他家长一般的育儿之乐。最后我要引述台大医院儿童精神科主治医师,蔡文哲先生为『自闭儿教养宝典』写的推荐序里的一段话的理念『我们应该以“与自闭症相遇”为题,而非“治疗自闭症”。唯有与这些星儿们互相认识,共处体谅,彼此接纳,才是真正治疗的开始。』

参考文献:

DSM-IV-TR®精神疾病诊断准则手册/孔繁钟编译—四版—台北市:合记,2007 [民96]

Greenspan,S.I., Wider,S.,(2009)∙自闭儿教养宝典(刘琼瑛译) ∙台北市:智圆(原著出版于2006)

#地板时间DIR #自闭儿 #职能治疗

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